医院运营 · 2026-10-30
核心判断：DRG/DIP支付方式改革已实现统筹地区、医疗机构、出院病例、住院医保基金“四个全覆盖”，2026年发布3.0版分组方案并首次纳入基层病种，改革从“全覆盖”迈入“精细化”深化新阶段。定点医疗机构必须从组织架构、病案质量、成本核算、临床路径、绩效管理、信息化、合规风控、学科建设八个维度系统适配，才能在新支付制度下实现可持续发展和医、保、患三方共赢。
按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费是我国医保支付方式改革的核心方式。自2019年启动国家试点、2021年实施三年行动计划以来，截至2024年底，DRG/DIP支付方式已基本实现“四个全覆盖”，2025年出台全国统一管理办法，改革步入以赋能医疗机构能力提升为核心的深化新阶段。2024年7月国家医保局发布2.0版分组方案，2026年9月发布3.0版分组方案并首次出台基层病种，标志着改革从“全覆盖”迈入“精细化”新阶段。
DRG/DIP支付制度从根本上改变了医疗机构的收入模式、成本结构和管理逻辑，对定点医疗机构提出了全方位挑战。本报告系统梳理国家DRG/DIP支付制度的政策演进与付费机理，深入分析其对医疗机构的深远影响，结合多篇专家论文和实操经验材料，从组织架构变革、医保结算清单与病案首页质量管控、病种成本核算、临床路径建设、绩效管理改革、信息化建设、医疗行为监管、病种结构优化八个维度，提出定点医疗机构适配DRG/DIP支付制度的核心策略，并给出分阶段实施路径和典型实践启示，为医疗机构管理者提供系统性参考。
关键词：DRG；DIP；医保支付方式改革；定点医疗机构；病种成本；病案首页；绩效管理
我国医保支付方式改革经历了从按项目付费到以预算为重心的总额预算管理，再到以疾病病种、资源消耗为核心的按病种付费的演进路径。2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）明确提出，对住院医疗服务主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，实行多元复合式医保支付方式。
（数据来源：国家医保局公开政策文件）
DRG（疾病诊断相关分组）付费是一种基于疾病诊断相关分组的付费方式。它将相似的疾病按照其临床过程和资源消耗情况分成若干组，每一组都有一个特定的付费标准。医疗机构在为患者提供服务时，根据其所属的疾病分组获得相应的付费。其核心公式为：
DRG相对权重（RW）是各DRG组患者的平均费用与所有住院患者平均费用的比值，反映了以原始数据分组后各DRG组的资源消耗、技术难度的相对水平。基础费率（BR）是定价时每个相对权重点值的货币价值，实际上就是患者的平均成本。
DIP（病种分值付费）是一种基于病种分值的付费方式。它利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围全样本病例数据中形成每一种疾病与治疗方式组合的标化定位。其核心公式为：
DIP医保费用结算=医院DIP总分值×预算（清算）点值×机构系数
病种分值（RW）是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。DIP结算适用于定点医疗机构住院发生的医疗总费用，包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算。
DRG与DIP的共同特点是规范性、预付性和总额控制。支付依据来源于病案首页和医保结算清单，规范地使用医保版疾病诊断编码（ICD-10）和手术操作编码（ICD-9-CM-3）。在区域医保资金总额预算下，根据主要诊断治疗方式等多种因素，按病种分值/权重进行支付。支付方式由“后付制”变为“预付制”，实行超支合理分担、节余保留。
DRG/DIP支付制度的核心要素包括三个方面：
1.病组/病种：DRG分为26个主要诊断大类（MDC）、376个核心DRG（ADRG），进一步细分为DRGs；DIP则根据“疾病诊断+治疗方式”的组合形成病种库。3.0版分组方案进一步细化分组，并首次纳入基层病种。
2.权重/分值：反映疾病严重程度和资源消耗水平的标化单位。病例组合指数（CMI）是出院患者例均权重，反映某类病例所耗费医疗资源的程度，通常作为评判医疗服务技术难度的重要指标。CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。
3.系数：包括等级系数（根据定点医疗机构卫生收费等级和医保结算等级设置差异化付费标准）、专科激励系数（对国家重点专科、省重点专科等特色优势专科赋予倾斜）、病种调整系数等。
关键管理指标还包括：入组率（成功入组DRG/DIP分组的病例比例，反映医院病案管理水平）、费用消耗指数（CEI，医院各DRG组例均住院费用与区域平均水平的比值）、时间消耗指数（TEI，医院各DRG组平均住院日与区域平均水平的比值）、低风险死亡率、高倍率/低倍率病例占比等。
在按项目付费模式下，医疗机构的收入与服务项目数量直接挂钩，开的项目越多、收费越高，收入越多，医生的奖金也越多，医院和医生“皆大欢喜”。这种模式下，每一笔医疗成本都可以因项目收费而得到补偿，医院能够自觉关注收支配比，成本控制主要集中在公共费用节约上。
DRG/DIP付费模式下，医保对医疗机构每一病例实现病种标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。患者住院期间所发生的医疗服务项目费用成为“理论收入”，医保部门按病种分值/权重的标准化支付才是医院的“实际收入”。医院的盈亏取决于“在一定区域范围”各项病种的平均医疗总费用与上年同级别医院次均总费用的对比结果。
这种转变意味着：过去的收入可能变成今天的成本。DIP的付费规则是以病种为中心，以分值和分值点值来确定每一个病种的支付标准，并非开单越多越好，甚至有可能出现“开的越多赔的越多”的现象。DIP的原则是“结余留用，超支合理分担”，实际费用如果超出支付标准，超支部分按一定比例由医院自行承担，各地对这一比例的规定略有不同，但医疗机构承担的比例大概率会超过50%。
按项目付费下，医院开展的是院科两级成本核算，因不能细化到病种成本，已不能满足DRG/DIP管理需求。DRG/DIP的实施将原本的收入项目转化为病种成本，这类成本若控制不好将直接影响医院的运营成果。
病种成本核算是DRG/DIP付费下医院精益运营管理之“本”。目前医院大部分开展的都是基于科室成本核算，而DRG/DIP付费是基于病种付费，需要医院开展病种成本核算，只有算清账，才能为成本控制提供数据支持。成本核算方法的选择面临挑战：自下而上法对医院医疗项目成本核算挑战较大，项目多少与DRG/DIP付费收入匹配度不高；自上而下法对于分摊成本合理性要求较高；收入费用比法比较粗犷。
DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。
具体而言，医院需要实现四个转变：
1.从粗放式规模化扩张发展模式，转向更加重视内涵质量效益型发展模式；
2.从粗放式科室成本核算模式，转向DRG/DIP病种成本核算控制模式；
3.从单纯追求量的增长，转向更加关注质的提升；
4.从重视增收，转向更加关注“提质增效”。
DRG/DIP开启了一个新的时代，医疗市场格局将发生前所未有之巨变。同一区域同一级别的医院被导到同一赛道，遵守同一规则。医疗机构“偷闲耍滑”“钻空子”“打擦边球”的机会会越来越少，政府监管也越来越方便。
1.医保亏损风险：DIP清算结果显示，部分医院亏损严重。亏损的八大原因包括：医生对DIP付费机理一知半解、绩效核算方法与DIP付费相悖、大处方问题、高耗材问题、多检查问题、住院时间长、重症患者病情重、高倍率问题。
2.低倍率病例困扰：低倍率是指患者的实际医疗花费低于一定标准的病例（大多数地区设定为支付标准的30%或40%）。当医院花费资源太少，医保部门合理怀疑医院未足额提供医疗服务，不再按照原支付标准足额支付，而是按照实际花费支付或打折支付，可能出现“花的钱少但是却超支”的情况。低倍率病例在不同医院占比不同，大部分集中在8%-12%之间，最高可达23.56%。
3.病案首页与结算清单质量风险：DRG/DIP的分组数据源于医保结算清单，而医保结算清单数据的生成主要来自于病案首页数据。病案首页的规范填写与质量控制是事关DRG/DIP付费改革成效的生命线。研究显示，某三甲医院154258份住院病案中，未入组病案1060份，其中155份（14.6%）因编码问题无法入组，编码员编码错误占57.42%、临床医师填写缺陷占37.42%。高倍率病例中，临床医生错填导致的占比高达96.18%。
4.异化医疗行为风险：由于DRG/DIP定价工具存在技术缺陷、政策配置失灵及不合理的医院管理理念引导，实践过程中可能产生分解住院、二次入院、低标准入院、挑选轻症、推诿重症、医疗服务不足、高套高编、不合理收费、费用转嫁等异化医疗行为。这些行为不仅触碰医保基金欺诈骗保“红线”，还会影响医疗质量和患者安全。
5.过分追求“医保盈余”的风险：过分追求医保结余可能对学科建设产生不利影响（医生倾向于治疗小病）、导致医疗服务不足（必要的医疗项目和检查被省略）、引发低标入院（选择低分值病种）、降低患者满意度、影响医保支付数据质量。
某医生所在地区开始按DIP付费，一位患者进入低倍率，超支60.25元。通过查看收费记录发现，该病例有使用靶向药物“吉非替尼片”，没有检查和手术记录，结合出入院记录和病程记录，判断患者入院按疗程做靶向治疗。
启示：启 示：低倍率病例不一定是医疗服务不足，很多时候是主要诊断选择错误或手术操作漏填导致的。通过专业分析找到低倍率病例各自的原因，再针对性提供解决办法，是降低不合理低倍率病例的关键。核心是坚持“门当户对”和“实事求是”，准确填写病案首页和结算清单，入到正确的、合适的组别。
某三甲医院将2020年7月1日-2021年6月30日出院的154258份住院病案页数据导入CN-DRG系统进行分组，未入组病案1060份，其中155份（14.6%）因编码问题无法入组。
启示：启示：编码员编码能力不足和临床医师填写缺陷是未入组的主要原因。应提高编码员编码能力，加强临床医师培训，优化信息系统，建立住院病案首页填写和编码质控体系。
某三甲医院2022年6月至2023年5月医院医保监管系统反馈的1089份高倍率病例中，共有131份存在缺陷问题，其中外科组占比最高。临床医生错填导致的高倍率病例占比96.18%。
启示：启示：主要诊断选择错误、主要手术选择错误以及手术操作漏填或漏编是误入高倍率病例组的主要原因。医疗机构应通过加强DRG相关人员培训以更好地适应DRG收费改革。
DRG/DIP支付方式改革是我国医保制度改革的核心内容，是推动医保定点医院高质量发展的重要动力。改革已实现“四个全覆盖”，步入以赋能医疗机构能力提升为核心的深化新阶段。3.0版分组方案的发布和基层病种的首次纳入，标志着改革从“全覆盖”迈入“精细化”新阶段，对医疗机构的管理能力提出了更高要求。
对定点医疗机构而言，适配DRG/DIP支付制度不是简单的技术调整，而是一场涉及管理理念、组织架构、运营模式、绩效分配、信息化建设的全方位变革。医疗机构必须转变管理理念，夯实数据基础，强化成本管控，规范诊疗行为，改革绩效分配，推进信息化建设，坚守合规底线，优化学科结构。
DRG/DIP支付制度改革是大势所趋、势在必行。医疗机构唯有“未雨绸缪”、积极应对，才能减少改革的阵痛和成本的付出，在新的支付制度下实现可持续发展，最终实现医、保、患三方共赢。