随着《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则相继施行，医保基金监管进入“法治化、智能化、常态化”新阶段：智能监控全覆盖、飞行检查常态化、违规成本大幅提升。医院尤其是民营医院，普遍面临合规压力大、专业人手不足、迎检经验欠缺的现实困境。我们以第三方独立视角，为医院提供全流程医保合规与运营优化服务。
一、医保基金监管第三方检查（七步 SOP）
- 资料准备：收集医保协议、收费目录、HIS 结算数据、病历与医嘱资料。
- 数据比对：将 HIS、医保结算、财务数据交叉比对，锁定异常波动。
- 现场核查：核查在院与在床患者、诊疗项目执行情况，核实挂床与低标入院。
- 病历抽查：按病种与风险等级分层抽取病历，核对医嘱、收费与病历一致性。
- 疑点确认：逐条与科室核实疑点，区分“违规”“不规范”与“合理差异”。
- 整改复查：形成问题清单与整改方案，并在整改后进行复查验证。
二、飞行检查迎检辅导（三阶段）
检查前 · 自查准备
对照飞检要点开展模拟自查，梳理风险清单；完善医保内控制度与台账；组织迎检培训与资料归集。
检查中 · 现场应对
明确迎检分工与沟通口径；协助现场资料调取与数据说明；对争议点及时提供政策依据。
检查后 · 整改闭环
针对反馈问题制定整改台账，明确责任人与时限；复核整改效果，形成长效机制。
三、常见风险点排查（重点领域）
四、DIP/DRG 支付方式优化路径
通过规范病案首页与编码质量、核算病种成本、优化临床路径与病种结构，帮助医院在按病种付费下保持合理收益、控制亏损病种。
五、为什么选择我们
- 团队涵盖医保、医疗、财务、法律多领域高级专家，既懂政策更懂医院；
- 熟悉国家医保局智能监控规则与飞行检查要点，风险识别更精准；
- 结论客观、依据充分、留痕可溯，可直接用于整改与迎检；
- 不止出报告，更协助落地整改、建立长效机制。